Groendak - betalingsaanvraag

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Gegevens aanvrager

Voornaam Dit veld is verplicht in te vullen

Naam Dit veld is verplicht in te vullen

Adres Dit veld is verplicht in te vullen

Postcode Dit veld is verplicht in te vullen

Gemeente Dit veld is verplicht in te vullen

Straat Dit veld is verplicht in te vullen

Huisnummer Dit veld is verplicht in te vullen

Bus

E-mail Dit veld is verplicht in te vullen

Telefoon / gsm Dit veld is verplicht in te vullen

bv. 050 12 34 56 of 0474 12 23 45

Gegevens groendak

Adres Dit veld is verplicht in te vullen

Postcode Dit veld is verplicht in te vullen

Gemeente Dit veld is verplicht in te vullen

Straat Dit veld is verplicht in te vullen

Huisnummer Dit veld is verplicht in te vullen

Bus

oppervlakte in m² Dit veld is verplicht in te vullen

Kadastrale gegevens

afdeling Dit veld is verplicht in te vullen

sectie Dit veld is verplicht in te vullen

perceelnummer Dit veld is verplicht in te vullen

Overzicht van de kosten

Voeg als bijlagen alle verplichte bewijsstukken toe:

factuur op naam
betalingsbewijs/bewijzen
foto's

Bewijsstukken Dit veld is verplicht in te vullen

De maximaal toegestane grootte van een individueel bestand is gelimiteerd op 25 MB.

Bestand(en) toevoegen

Privacy

Temse gaat zorgvuldig om met je persoonsgegevens. Wij vragen deze gegevens op om je aanvraag te kunnen uitvoeren. We bewaren ze niet langer dan nodig. Je kan meer lezen over jouw privacy in onze privacyverklaring op temse.be/privacy

Ik ga akkoord met bovenstaande bepalingen. Dit veld is verplicht in te vullen